（法人或者其他組織名稱）                        

 住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼  電話                        

 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名）  職務(wù)

 委托代理人：（姓名）電話                        

被申請人：（名稱）        

行政復(fù)議請求

事實和理由

此致

（行政復(fù)議機關(guān)名稱）         

附件：

    1、申請書副本份

    2、申請人身份證明材料復(fù)印件

    3、其他有關(guān)材料份

    4、授權(quán)委托書（有委托代理人的）                        

                                   申請人（簽名或者簽章）：

                            （申請行政復(fù)議的日期）年月日